บทคัดย่อ
การใส่รากเทียมตาม แนวทางการผ่าตัดแบบ 2 ระยะ (two-stage surgical protocol) จะมีการปิดคลุมรากเทียมไว้ใต้เยื่อเมือกระหว่างกระบวนการ Osseointegration เมื่อผ่านระยะการหายและประเมินแล้วว่ารากเทียมมีสภาวะเหมาะสมสำหรับการดำเนินการรักษาในระยะต่อไป จึงทำการผ่าตัดระยะที่ 2 หรือ Stage II implant uncovering / second-stage implant surgery เพื่อเปิดให้เห็นรากเทียม ถอด Cover screw และใส่ Healing abutment
วิธีที่ใช้ในการเปิดรากเทียม ได้แก่ การกรีดด้วยมีดผ่าตัด การเปิด Flap ขนาดจำกัด และการใช้ Circular tissue punch โดยการเลือกเทคนิคควรพิจารณาตามตำแหน่งของรากเทียม ลักษณะและปริมาณของ Keratinized Tissue รวมถึงรูปแบบของ Soft Tissue ที่ต้องการคงไว้หรือปรับแต่ง
หัวกรอเซรามิกสำหรับตัดแต่งเนื้อเยื่ออ่อน (Ceramic soft tissue trimming bur) เป็นอีกหนึ่งเครื่องมือที่สามารถนำมาประยุกต์ใช้ในบางกรณีของ Stage II Implant Uncovering หัวเซรามิก ST-1, ST-2, ST-3 และ Soft-T จาก Mr.Bur มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง ความยาวส่วนทำงาน และรูปทรงของหัวกรอที่แตกต่างกัน เพื่อรองรับการเปิดบริเวณรากเทียม การตัดแต่ง และการปรับ Soft Tissue Contour ตามลักษณะของแต่ละเคส
บทความ Clinical Pearl นี้จะอธิบายถึงความแตกต่างด้านการออกแบบของหัวกรอแต่ละแบบ และแนวทางการประยุกต์ใช้ในการจัดการเนื้อเยื่ออ่อนระหว่าง Stage II Implant Uncovering
ทั้งนี้ หัวกรอเหล่านี้ควรพิจารณาเป็น เครื่องมือสำหรับเลือกใช้ตามความเหมาะสมของแต่ละเคส และไม่ควรถือเป็นเครื่องมือที่ใช้ทดแทน scalpel, tissue punch, flap หรือ laser ในทุกกรณี
บทนำ
ในการรักษาด้วยรากเทียมแบบ 2 ระยะ (two-stage surgical protocol) รากเทียมจะถูกปิดคลุมไว้ใต้เยื่อเมือกในช่วงที่เกิดกระบวนการ osseointegration เมื่อประเมินแล้วว่ารากเทียมมีสภาวะเหมาะสมสำหรับการดำเนินการรักษาในระยะต่อไป จึงทำ การผ่าตัดระยะที่ 2 (Stage II implant uncovering / second-stage implant surgery) เพื่อเปิดให้เห็นรากเทียมและใส่ healing abutment เพื่อเตรียมเนื้อเยื่อรอบรากเทียมสำหรับการบูรณะด้วยงานทันตกรรมประดิษฐ์
แม้การเปิดรากเทียมจะเป็นหัตถการขนาดเล็ก แต่การจัดการ เนื้อเยื่ออ่อนรอบรากเทียม (Peri-implant soft tissue) ยังคงมีความสำคัญ โดยเฉพาะการพิจารณาตำแหน่งและปริมาณของ keratinized mucosa รวมถึงรูปแบบของเนื้อเยื่อด้าน facial การเลือกตำแหน่งและขนาดของการเปิดเนื้อเยื่อจึงควรสอดคล้องกับ anatomy และเป้าหมายของการรักษา
เทคนิคที่ใช้ในการเปิดรากเทียมมีหลายรูปแบบ เช่น การกรีดบริเวณ crestal, การเปิด flap ขนาดจำกัด และการใช้ circular tissue punch โดยแต่ละเทคนิคมีข้อพิจารณาที่แตกต่างกันในการจัดการเนื้อเยื่ออ่อนและการเข้าถึง implant
หัวกรอเซรามิกสำหรับการตัดแต่งเนื้อเยื่ออ่อนเป็นอีกหนึ่งเครื่องมือที่สามารถนำมาประยุกต์ใช้ในบางกรณี โดยช่วยให้สามารถ ตัดแต่งเนื้อเยื่อบริเวณเหนือรากเทียมออกทีละน้อย เพื่อเปิดให้เข้าถึง cover screw ได้ตามความเหมาะสม แทนการสร้างรูเปิดที่มีขนาดตายตัวจาก tissue punch
หลักฐานทางคลินิกเกี่ยวกับการใช้ ceramic surgical bur ใน implant uncovering ยังมีจำกัด โดยการศึกษาแบบ pilot randomized controlled trial ที่ตีพิมพ์ล่าสุดเปรียบเทียบการใช้ circular scalpel punch กับ ceramic surgical bur ในรากเทียมเดี่ยวที่ฝังอยู่ใต้เนื้อเยื่อจำนวน 10 ตำแหน่ง แบ่งเป็นกลุ่มละ 5 ตำแหน่ง ผลการศึกษาพบว่า ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในตัวแปรทางคลินิกที่ประเมินระหว่างสองกลุ่ม และการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาไม่พบหลักฐานของ thermal injury ในตัวอย่างเนื้อเยื่อที่ตรวจ
อย่างไรก็ตาม การศึกษานี้มี ขนาดตัวอย่างเล็กมาก และเป็นเพียง pilot study จึงยังไม่สามารถสรุปประสิทธิภาพหรือความเหนือกว่าของ ceramic surgical bur เมื่อเทียบกับเทคนิคมาตรฐานได้ จำเป็นต้องมีการศึกษาในกลุ่มตัวอย่างขนาดใหญ่ขึ้นเพื่อยืนยันผลและประเมินผลลัพธ์ทางคลินิกในระยะยาว
การออกแบบหัวกรอและแนวทางการเลือกใช้
กลุ่มผลิตภัณฑ์ หัว Soft Tissue Trimmer ประกอบด้วยหัวกรอเซรามิกแบบ FG ที่มีรูปทรงและขนาดของส่วนทำงานแตกต่างกัน โดยไม่ได้ออกแบบมาเพื่อให้ต้องใช้งานเรียงตามลำดับครบทั้ง 4 รุ่น แต่ควรเลือกใช้ให้เหมาะสมกับ ลักษณะของเนื้อเยื่อ ตำแหน่งและการเข้าถึงบริเวณทำงาน รวมถึงขนาดและลักษณะของการเปิดเนื้อเยื่อที่ต้องการ
MR.Bur ST-1
ST-1 มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 1.9 มม. ความยาวส่วนทำงาน 4.5 มม. และความยาวรวม 23.5 มม.
ส่วนทำงานที่สั้นและมีขนาดค่อนข้างกว้าง เอื้อต่อการควบคุมพื้นที่สัมผัสกับเนื้อเยื่อ จึงสามารถพิจารณาใช้สำหรับการเปิดหรือขยายบริเวณเนื้อเยื่อในตำแหน่งที่ต้องการการควบคุมขนาดของการตัดแต่ง
MR.Bur ST-2
ST-2 มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 1.6 มม. ความยาวส่วนทำงาน 9.5 มม. และความยาวรวม 25.0 มม.
รูปทรงที่เรียวยาวและส่วนทำงานที่ยาวกว่าเอื้อต่อการเข้าถึงบริเวณที่มีข้อจำกัดด้าน working angle โดยสามารถพิจารณาใช้สำหรับการตัดแต่งเนื้อเยื่อทางด้านข้างหรือบริเวณรอบรูเปิดที่สร้างไว้แล้ว
ทั้งนี้ การใช้หัวกรอในบริเวณที่ยังไม่ทราบตำแหน่งของ implant หรือ cover screw อย่างแน่นอน ควรหลีกเลี่ยงการตัดในแนวลึกโดยไม่มีข้อมูลหรือการควบคุมตำแหน่งที่เหมาะสม
MR.Bur ST-3
ST-3 มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 1.6 มม. ความยาวส่วนทำงาน 5.2 มม. และความยาวรวม 22.0 มม.
รูปทรงที่แคบและมีส่วนทำงานสั้นเอื้อต่อการตัดแต่งในบริเวณที่ต้องการ การควบคุมพื้นที่ทำงานอย่างเฉพาะเจาะจง จึงสามารถนำมาพิจารณาใช้สำหรับการเปิดทางขนาดเล็ก การตัดแต่งเนื้อเยื่อส่วนเกิน และการเก็บรายละเอียดบริเวณทางผ่านของ healing abutment
MR.Bur Soft-T
ข้อมูลผลิตภัณฑ์ระบุว่า Soft-T มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 2.5 มม. ความยาวส่วนทำงาน 7.0 มม. และความยาวรวม 25.0 มม.
รูปทรงกรวยที่มีขนาดกว้างกว่า อาจเหมาะกับการตัดแต่งหรือขยายบริเวณเนื้อเยื่อในพื้นที่ที่ต้องการพื้นที่ทำงานกว้างขึ้น อย่างไรก็ตาม ไม่ควรสรุปจากขนาดหัวกรอเพียงอย่างเดียวว่าเหมาะสำหรับเนื้อเยื่อที่ “หนากว่า” เพราะความเหมาะสมในการใช้งานยังขึ้นกับ ความหนาและลักษณะของเนื้อเยื่อ ตำแหน่ง implant และเป้าหมายของการเปิดเนื้อเยื่อ
เทคนิคการทำหัตถการ
การประเมินรากเทียม
ก่อนทำ implant uncovering ควรประเมิน ตำแหน่ง แนวแกน และสภาวะของรากเทียม รวมถึงลักษณะของเนื้อเยื่ออ่อนโดยรอบ เช่น ความหนาของเยื่อเมือก ปริมาณและตำแหน่งของ keratinized tissue และขนาดของ healing abutment ที่คาดว่าจะใช้
การใช้หัวกรอเซรามิกสำหรับเปิดรากเทียมสามารถพิจารณาได้ในกรณีที่ ทราบตำแหน่งของ implant และ cover screw อย่างชัดเจน และต้องการเปิดหรือตัดแต่งเนื้อเยื่ออย่างเฉพาะเจาะจง โดยไม่จำเป็นต้องเปิด flap เพื่อเข้าถึงหรือจัดการเนื้อเยื่อเพิ่มเติม
ในกรณีที่รากเทียมอยู่ค่อนไปทาง facial หรือ lingual, มีแผนทำ soft-tissue augmentation, หรือจำเป็นต้องประเมินและจัดการ hard tissue บริเวณโดยรอบ การเปิด conventional flap อาจเหมาะสมกว่า เนื่องจากช่วยให้สามารถมองเห็นและจัดการบริเวณผ่าตัดได้มากขึ้น
การระบุตำแหน่ง Cover Screw
ควรประเมินตำแหน่งของ cover screw จากข้อมูลการผ่าตัดเดิม ร่วมกับการตรวจทางคลินิก และภาพถ่ายรังสีหรือเครื่องมือช่วยระบุตำแหน่งตามความเหมาะสมของแต่ละเคส
ไม่ควรใช้หัวกรอเซรามิกกรอค้นหารากเทียมแบบ blind โดยไม่ทราบตำแหน่งของ implant หรือ cover screw อย่างชัดเจน เนื่องจากการเปิดในตำแหน่งที่ไม่เหมาะสมอาจทำให้เกิดการตัดเนื้อเยื่อด้าน facial หรือ lingual ที่ไม่จำเป็น และเพิ่มความเสี่ยงต่อการสัมผัส กระดูกหรือส่วนประกอบของรากเทียม
การเปิดทางเข้าสู่เนื้อเยื่อในระยะแรก
สำหรับการเปิดเนื้อเยื่อในบริเวณที่ต้องการ รูเปิดขนาดเล็กและการควบคุมพื้นที่ทำงาน สามารถพิจารณาใช้ ST-3 ซึ่งมีส่วนทำงานที่แคบและค่อนข้างสั้น
หากต้องการส่วนทำงานที่กว้างขึ้นและยังคงมีความยาวไม่มากเพื่อช่วยควบคุมพื้นที่ตัด ST-1 อาจเป็นอีกตัวเลือกหนึ่ง โดยควรใช้ แรงกดเบาและการเคลื่อนไหวสั้น ๆ อย่างควบคุม
เป้าหมายคือการค่อย ๆ เปิดเนื้อเยื่อจนสามารถ ระบุตำแหน่งของ cover screw ได้อย่างชัดเจน ควรหลีกเลี่ยงการกดหัวกรอค้างไว้บริเวณเดิมเป็นเวลานาน และหลีกเลี่ยงการออกแรงดันในแนวแกนมากเกินไป
การขยายรูเปิด
เมื่อยืนยันแล้วว่ารูเปิดตรงกับตำแหน่งของ cover screw สามารถพิจารณาใช้ ST-1 เพื่อขยายช่องเปิดให้มีขนาดเพียงพอต่อ direct visualization และการเข้าถึง cover screw สำหรับการถอดและใส่ healing abutment ตามระบบ implant ที่ใช้
ในกรณีที่ต้องตัดแต่งเนื้อเยื่อในพื้นที่กว้างขึ้น Soft-T อาจพิจารณาใช้ตามความเหมาะสมของ anatomy และปริมาณเนื้อเยื่อ โดยควรตัดเนื้อเยื่อออก เท่าที่จำเป็นต่อการเข้าถึง cover screw และการใส่ healing abutment
ไม่จำเป็นต้องสร้างรูเปิดขนาดใหญ่เป็นวงกลมเสมอไป การจำกัดขอบเขตของการตัดแต่งตามความจำเป็นอาจช่วยคง peri-implant soft tissue ที่สามารถใช้ในการปรับตัวรอบ healing abutment ไว้ได้มากขึ้น
การเข้าถึงในบริเวณที่จำกัดหรือมีมุม
เมื่อฟันข้างเคียงหรือ posterior anatomy จำกัดมุมการเข้าถึง สามารถพิจารณาใช้ ST-2 สำหรับการตัดแต่งบริเวณขอบด้านข้างของรูเปิดที่สร้างไว้แล้ว
รูปทรงที่เรียวยาวและสอบเอื้อต่อการเข้าถึงจากแนวเฉียงและการตัดแต่งบริเวณด้านข้าง โดยควรใช้ การเคลื่อนไหวที่ควบคุมได้และแรงกดต่ำ
แม้ส่วนทำงานที่ยาวกว่าจะช่วยเพิ่มความสามารถในการเข้าถึงบริเวณที่อยู่ห่างจากจุดเข้าถึง แต่ ไม่ได้หมายความว่าควรใช้หัวกรอเพื่อกรอลึกเข้าไปในเนื้อเยื่อมากขึ้น การทำงานควรจำกัดอยู่ในบริเวณที่ต้องการตัดแต่งและอยู่ภายใต้การมองเห็นและการควบคุมที่เหมาะสม
การเก็บรายละเอียดขั้นสุดท้าย
เมื่อสามารถมองเห็น cover screw ได้แล้ว หากยังมีเนื้อเยื่อส่วนเกินขนาดเล็กที่รบกวนการเข้าถึง สามารถพิจารณาใช้ ST-3 เพื่อเก็บรายละเอียดเฉพาะจุด
ควรหลีกเลี่ยงการให้หัวกรอสัมผัสกับ cover screw, implant connection หรือ implant platform โดยไม่จำเป็น เมื่อเปิดเนื้อเยื่อเพียงพอแล้ว ให้นำหัวกรอออกก่อน จากนั้นจึงถอด cover screw ด้วย implant-system driver ที่เข้ากันได้
หลังจากนั้นจึงใส่ healing abutment ที่มีความสูงและเส้นผ่านศูนย์กลางเหมาะสมกับแผนการรักษา หากมีเนื้อเยื่ออ่อนส่วนเกินขนาดเล็กที่รบกวนการ seating สามารถใช้ ST-3 เพื่อเก็บรายละเอียดเฉพาะจุดได้ ส่วน Soft-T ควรพิจารณาใช้เมื่อจำเป็นต้องตัดแต่งเนื้อเยื่อในพื้นที่กว้างขึ้น
ดังนั้น ในเคสที่ไม่ซับซ้อน อาจใช้เพียง:
ST-1 → เปิดให้เห็น Cover Screw → ถอด Cover Screw → ใส่ Healing Abutment
A narrow-access procedure may involve:
ส่วนเคสที่มีข้อจำกัดด้านการเข้าถึง อาจพิจารณา:
ST-3 → ST-2 สำหรับ Lateral Trimming → ถอด Cover Screw
ไม่จำเป็นต้องใช้หัวกรอทุกรุ่น การเลือกใช้ควรขึ้นอยู่กับ anatomy, ตำแหน่งของ implant และปริมาณเนื้อเยื่อที่ต้องการตัดแต่ง
Discussion
หัวกรอ MR.Bur แต่ละรุ่นมี Working-End Geometry แตกต่างกัน จึงสามารถเลือกใช้ให้เหมาะกับลักษณะของการตัดแต่งในแต่ละบริเวณได้ โดย ST-1 มีส่วนทำงานขนาดกะทัดรัด เหมาะสำหรับการเปิดและขยายรูเปิดอย่างควบคุมได้ ST-2 มีส่วนทำงานที่เรียวยาวกว่า จึงสามารถพิจารณาใช้สำหรับการตัดแต่งจากด้านข้างในบริเวณที่มีข้อจำกัดด้านการเข้าถึง ส่วน ST-3 มีส่วนทำงานที่แคบและสั้น เหมาะสำหรับการเปิดเฉพาะจุดและเก็บรายละเอียด ขณะที่ Soft-T มีรูปทรงที่กว้างกว่า จึงสามารถพิจารณาใช้เมื่อจำเป็นต้องตัดแต่งเนื้อเยื่อในพื้นที่กว้างขึ้น
เมื่อเปรียบเทียบกับ tissue punch หัวกรอเซรามิกเปิดโอกาสให้สามารถสร้างรูเปิดแบบค่อยเป็นค่อยไปและปรับขอบเขตของการตัดแต่งตามตำแหน่งของ implant ได้ ขณะที่ tissue punch จะตัดเนื้อเยื่อออกเป็นวงตามขนาดของ punch ที่เลือกใช้ อย่างไรก็ตาม ทั้งสองเทคนิคสามารถทำให้เกิดการสูญเสีย keratinized tissue ได้ หากเลือกตำแหน่งหรือขนาดของการเปิดไม่เหมาะสม
เมื่อเปรียบเทียบกับ scalpel หัวกรอเซรามิกสามารถใช้ตัดแต่งเนื้อเยื่อโดยไม่จำเป็นต้องสร้างแนว incision แบบเส้นตรง อย่างไรก็ตาม scalpel หรือ flap approach ยังคงเหมาะสมในกรณีที่จำเป็นต้องจัดการและจัดตำแหน่งเนื้อเยื่อใหม่ ประเมิน hard tissue หรือทำ soft-tissue augmentation
มีการกล่าวถึงความสามารถในการควบคุมเลือดออกระหว่างการใช้ ceramic bur แต่ยังไม่ควรสรุปว่าการห้ามเลือดเกิดจาก thermal effect จากแรงเสียดทาน โดยตรง การศึกษานำร่องที่มีอยู่ไม่พบหลักฐานทาง histology ของ thermal injury ในตัวอย่างเนื้อเยื่อที่ตรวจ ดังนั้นจึงไม่ควรกล่าวอ้างว่าเทคนิคนี้ “ไม่มีเลือดออก” หรือ “ไม่ก่อให้เกิด thermal injury” โดยสิ้นเชิง
นอกจากนี้ การศึกษาดังกล่าวใช้ ceramic surgical bur จากผู้ผลิตรายอื่นภายใต้เงื่อนไขการใช้งานที่กำหนดไว้ จึง ไม่ควรนำค่าความเร็วรอบ การหล่อเย็น หรือเงื่อนไขการใช้งานจากงานวิจัยมาใช้กับ MR.Bur ทันที การใช้งาน การทำความสะอาด การทำให้ปราศจากเชื้อ และการนำกลับมาใช้ซ้ำ ควรเป็นไปตาม Instructions for Use (IFU) ฉบับปัจจุบันของ MR.Bur
หลักฐานทางคลินิกเกี่ยวกับการใช้ ceramic bur สำหรับ implant uncovering ยังมีจำกัด การศึกษานำร่องดังกล่าวมีเพียง 10 implant sites และไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มที่ใช้ ceramic bur กับ circular punch ในตัวแปรที่ศึกษา ดังนั้น ผลการศึกษานี้จึงเป็นข้อมูลเบื้องต้นที่สนับสนุนการศึกษาต่อในอนาคต แต่ ยังไม่เพียงพอที่จะสรุปว่าหัวกรอเซรามิกมีประสิทธิภาพเหนือกว่าเทคนิคมาตรฐาน
Conclusion
หัวเซรามิก ST-1, ST-2, ST-3 และ Soft-T จาก Mr.Bur
มีรูปทรงและขนาดของส่วนทำงานแตกต่างกัน จึงสามารถ พิจารณานำมาประยุกต์ใช้ในหัตถการ Stage II implant uncovering ในบางกรณี ตามลักษณะทางกายวิภาคและวัตถุประสงค์ของการตัดแต่งเนื้อเยื่อ
ST-1 อาจพิจารณาใช้สำหรับการเปิดและขยายรูเปิดอย่างควบคุมได้ ST-2 ช่วยเพิ่มทางเลือกในการเข้าถึงด้านข้างในบริเวณที่มีข้อจำกัด ST-3 เหมาะสำหรับการตัดแต่งเฉพาะจุดและเก็บรายละเอียด ขณะที่ Soft-T อาจพิจารณาใช้เมื่อจำเป็นต้องตัดแต่งเนื้อเยื่อในพื้นที่กว้างขึ้น
หัวกรอแต่ละรุ่น ไม่จำเป็นต้องใช้เรียงต่อกันทุกครั้ง การเลือกใช้ควรพิจารณาตามตำแหน่งของ implant, ลักษณะของเนื้อเยื่ออ่อน, การเข้าถึงบริเวณทำงาน และเป้าหมายของการรักษา โดยการเปิดเนื้อเยื่อควรจำกัดเท่าที่จำเป็นต่อการเข้าถึง cover screw และการใส่ healing abutment
ในบางกรณี scalpel, flap, tissue punch, laser หรือ soft-tissue augmentation อาจเป็นทางเลือกที่เหมาะสมกว่า ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับ anatomy และข้อบ่งชี้ทางคลินิกของแต่ละเคส
หลักฐานทางคลินิกเกี่ยวกับ ceramic bur สำหรับ Stage II implant uncovering ยังมีจำกัด และงานวิจัยที่กล่าวถึงในบทความนี้ไม่ได้ประเมินผลิตภัณฑ์ MR.Bur โดยตรง ดังนั้นควรใช้ข้อมูลดังกล่าวเป็น หลักฐานเบื้องต้นประกอบการพิจารณา ไม่ใช่ข้อสรุปว่าหัวกรอเซรามิกเหนือกว่าเทคนิคมาตรฐาน
Diamond Burs, Carbide Burs, Surgical & Lab Use Burs, Endodontic burs, IPR Kit, Crown Cutting Kit, Gingivectomy Kit, Root Planning Kit, Orthodontic Kit, Composite Polishers, High Speed Burs, Low Speed Burs
